第三章 短程心理动力学疗法

　　一、1900年弗洛伊德出版了《梦的解析》一书，他认为这本书是他所有著作中最重要的一本；1901年他出版了《日常生活中的病理学》一书。

　　二、心理分析概念发展出了四个主要分支：①自我心理学；②客体关系理论；③自体心理学；④人际分析学派。

　　三、心理分析理论的基础是：无意识心理过程的假设、对阻抗和压抑的认识、对性（和攻击）的重要性的认识以及俄狄浦斯情结。

　　四、人格的性心理发展理论：弗洛伊德认为，人格发展要依次经历几个不同阶段：①口唇期（0～1岁）：幼儿从口唇区域体验到一种近乎性的快感。他们从吸吮、啃咬和吞咽中获得满足。②肛门期（1～3岁）：儿童从排便中获得快感，对应区域是肛门区。③性器期（3～6岁左右）：儿童开始有一种不成熟的指向异性的性冲动。④潜伏期（6～13岁左右）：儿童的性欲倾向受到压抑，快感来源主要是对外部世界的兴趣。⑤生殖期（12～18岁左右）：兴趣逐渐转向异性，幼年的性冲动复活，性生活继续着早期发展的途径进行着。过多或过少的满足都可能导致固着（指心理发展固结在某个特定阶段），即个体的一部分心理能量投入在该阶段，使得以后的行为具有该阶段冲突的特征。

　　五、意识层次论：心理分析将意识划分为三种不同层次：①意识；②前意识；③无意识。前意识存在于意识和无意识之间，存储着近期经历的内容。它是处于注意范围之外的意识成分，但这些意识成分很容易进入注意。无意识是我们不能意识到的意识成分。它包含着来自童年早期的被压抑的愿望。无意识的唯一功能是愿望。无意识中存储的愿望常常是不符合现实中的道德标准的，例如攻击和性的愿望。由于意识的检查功能，这些愿望不可能在现实中获得满足。这些愿望会在检查功能较弱时在梦中浮现并获得满足。此外，无意识的内容也会通过象征性活动浮现。如口误或笔误、一些神经症状等。无意识不仅是指某个心理活动处于我们的意识之外，而且意味着在意识之外存在着一个心理活动的系统。

　　六、人格结构理论：弗洛伊德认为人类心理可划分为三个结构：

　　①本我：本我完全是无意识的，它是原始本能和冲动的存储地。这些能量是我们一切行为的终极动机。本我没有时间维度，因此压抑到本我中的记忆可以保持得像被压抑时间刚刚发生时一样强烈。本我遵循“快乐原则”，是非理性的。

　　②自我：自我从本我中获得能量，但它是心理中意识、理性的成分，功能是做出决定和处理外界现实。自我遵循“现实原则”。自我一部分在意识之中，一部分在无意识之中。

　　③超我：即良心，存储着关于应该做什么和不应该做什么的规则与禁忌。超我中的态度主要是个体对父母态度的内化。超我遵循“道德原则”。它的大部分是无意识的。此外，还有两点值得注意：⑴个体的行为相当一部分可以说是处于个体不能意识到的力量控制之下。⑵自我、本我和超我几乎总是在相互冲突中。

　　七、防御机制：自我使用各种程序来完成它的任务，即避免危险、焦虑和痛苦。我们将这些程序称为“防御机制”。心理分析的各分支对防御机制的看法不同，但均同意防御机制可分为原始的或不成熟的、神经质的和成熟的。原始的或不成熟的防御机制中最重要的是投射和投射认同。神经质的防御机制是比较常见的。

　　①否认：拒绝接受现实，仿佛令人痛苦的事件、想法或情感并不存在一样。

　　②置换：把一种情境下的情绪，转移到另一种情境中来表现。最经常被置换的情绪是愤怒或敌意。

　　③隔离：把言语认知和有关的情感割裂开来，使人去除难以忍受的冲突情感。在强迫症中常见。理智化是隔离的一种。

　　④合理化：为自己不恰当的行为找出冠冕堂皇的理由。它与日常生活中的找借口有些相似，但使用者常常不能意识到自己是在自欺欺人。⑤反向形成：把感到有危险的愿望或冲动转化成相反的表现。

　　⑥退行：在面对不能接受的冲动时退回心理发展的较早阶段。

　　⑦压抑：把不能接受的冲动阻挡在意识之外。个体把令人痛苦的事情置之脑后，把它忘记。

　　⑧抵消：试图用相反的行为挽回不能接受的行为或想法。

　　八、短程心理动力学疗法的共同特点：短程心理动力学疗法，不等于治疗时程简短的心理动力学治疗，也不是快速地进行心理分析，把治疗压缩至很有限的次数。短程心理动力学疗法是一种心理动力学取向的心理治疗，它通常采用每周一次的会谈方式，治疗时间大约在12至50次之间，其结果能带来目标症状的解除，以及有限而显著的个性改变。

　　九、短程心理动力学疗法的适应症为不太严重的焦虑和抑郁症、适应障碍和一些不很严重的人格障碍。

　　十、心理分析的基本原则：弗洛伊德把自由联想称为心理分析疗法的基本原则。自由联想也是心理分析的基本技术之一，即要求来访者不加选择地说出自己想到的任何内容。与之相应的一个原则是治疗者的节制。

　　应用自由联想原则就是为了抑制检查机制的作用，而使无意识内容有机会流露。

　　十一、心理分析的基本技术：

　　① 解释：又译诠释、解译，是指在心理分析的过程中对来访者的体验与这些体验的起源的理解和解析，以及依据心理分析不同阶段的目标对这些理解和解析作出言语的表达。一般来说，解释就是试图把原本处于无意识的一些内容使来访者意识到，这些内容包括来访者的幻想、知觉、阻抗、防御等。

　　② 对阻抗的分析：阻抗是指来访者在意识中或无意识中用来干扰或阻碍治疗进程的各种行为。

　　③对移情的分析：移情是指来访者把对童年或过去的某个重要人物的情感和反映模式转移到治疗者身上的过程。后来也泛指来访者对治疗者的各种情感态度。移情可以分为对治疗者的积极情和消极情感。反移情与移情类似，只是它在治疗者身上，而不是在来访者身上发生。广义的来说，反移情是指，来访者在治疗者身上引起的所有情感反应；最狭义的来说，反移情是指，治疗者对来访者的移情的无意识反应。反移情通常来自治疗者的无意识中的冲突、态度和动机。

　　十二、在进行解释时，治疗者要注意以下的一些事项：①解释需要选择适当的时机。②解释的时间选择也要考虑治疗的时间限制。③治疗者要限制在一次治疗中提供的解释数量。④每个解释的深度和复杂程度也应限制。⑤在提供解释上，治疗者应保持耐心和限制。⑥在解释时应避免使用专业术语。

　　十三、维纳曾提出五种常见的阻抗行为的形成：①减少治疗时间；②限制交谈的量或范围；③将治疗与现实生活隔离；④见诸行动；例子可能包括来访者的一些试图将注意从较深问题中引开的行为。⑤迅速康复。

　　阻抗分析的重要性在于，在存在阻抗的情况下，想要不处理阻抗而进行核心领域的分析往往是徒劳的。

　　十四、★核心冲突关系主题法中的关键问题。

　　①核心冲突关系主题法属于短程心理动力学疗法之一，由美国心理学家勒伯斯基提出，又称限时支持表达性疗法。“核心”是指：这一焦点问题在来访者的重要而重复出现的人际关系困难中居于中心地位，它代表了来访者症状和人际困难的核心。“冲突关系”一词强调了来访者在一种关系中的愿望与实际体验的冲突。

　　②核心冲突关系主题主要包括三个成分：愿望（W）、他人的反应（R.）、自我的反应（RS）。愿望是指个体在与他人关系中的内心愿望，需要或意向。他人的反应是在些愿望之下个体知觉或预期到的他人的反应，有可能是他人的实际反应，也有可能只是个体对他人会如何做出反应的信念和假想。自我反应是针对他人的反应，个体自身的行为反应和情感 反应。

　　③核心冲突关系主题的三个成分是从来访者的关系事件（RE）中概括出来的。关系事件：通常是来访者告诉治疗者的他（她）与其他人互动的一个场景。

　　十五、心理动力学的治疗技术可以划分为两大类：支持性技术与表达性技术。支持性技术来自于来访者与治疗者的支持性关系；表达性技术主要指促进来访者表达其内心的方法。支持性技术包括：①界定治疗框架。②维持重要的防御机制。③限制自毁行为。④传达达到治疗目标的希望。⑤发现进步。⑥传达真诚的兴趣和尊重。⑦表达共情。

　　表达性技术：表达性技术的目的是使来访者将原本压抑的、痛苦的内容表达出来并倾听和思考，以达到领悟和改变。表达性技术是标准的心理分析的解释技术。

　　促进表达的工作可以分为四个阶段：

　　①阶段1-倾听：以开放接受的态度倾听来访者所说的话。倾听是理解的前提，反应的基础。

　　②阶段2-理解：理解的表现形式可以是理解来访者的意图及其后果，尤其是当这些会影响到重要领域。

　　③阶段3-反应：治疗者应以来访者能够理解的方式告诉来访者自己对理解阶段中的几个方面问题的一些理解。

　　④阶段4-重新倾听：与第一个倾听阶段不同的是，现在治疗者知道了来访者对解释的反应，有助于引导治疗者的下一个反应。在这个阶段中，治疗者既要保持开放态度又要记着原先来访者对问题的理解，保持这种平衡是重要的。

　　十六、勒伯斯基推荐的确认核心冲突关系主题的最简单的步骤为：①倾听关系事件。②从每个关系事件中找出愿望、他人的反应和自我的反应。③从5-7个关系事件中得到的愿望、他人的反应和自我的反应中归纳出出现频率最高的愿望、他人的反应和自我的反应，构成核心冲突关系主题。④以适当方式向来访者呈现完整的或部分的核心冲突关系主题。治疗者与来访者一起从中找到贯穿整个治疗的焦点。这一焦点应与来访者的求治目标相一致。

　　在确认核心冲突关系主题时还有两点要注意：①愿望可划分为进步性愿望和退行性愿望。进步性愿望：反映出适当的独立、自信、成人行为的成熟愿望。退行性愿望：反映的是依赖、攻击、施虐或受虐的不成熟倾向。②来访者体验到或认为的他人的反应可能与现实情况不符。

　　十七、核心冲突关系主题法的临床应用：

　　1.评估与诊断（任务）——核心冲突关系主体的评估基本上遵循标准的评估程序；收集有关生活史和进行精神状况检查，还要在评估中收集关系事件，确认核心冲突关系主题。根据DSM-IV标准，治疗者对南希的诊断印象是，恶劣心境障碍（轴I）并伴有一些依赖性人格特质（轴II）。

　　2.准备性面谈——在评估完成后，正式治疗开始之前，须进行一次准备性面谈，准备性面谈的。内容包括：①向来访者呈现核心冲突关系主题，并评估来访者的反应以及介绍短程心理动力学疗法的框架和结构。②介绍包括16次治疗的时间安排，确定第一次和最后一次治疗的日期。③概括介绍来访者在治疗中的任务和治疗者的工作，并探讨来访者对治疗方式有无任何疑问。治疗者强调了来访者要遵循两则：①自由联想原则②任何重大决定要先讨论后行动的原则。

　　3.治疗过程的三个阶段：①第一阶段（第1-4次）：任务是认识核心冲突关系主题的反复出现。②第二阶段（第5-12次）：任务是确认和修通他人的反应。主要任务是处理他人的反应。第二阶段的治疗工作的特点就是进行现在与过去的联结，达到修通。对这些移情的修通构成了核心冲 突关系主题法的核心。③第三阶段（第13-16次）：第三阶段是结束阶段。在短程心理动力学疗法中，治疗者应始终对来访者有关治疗结束的各种想法和感受保持警觉。

　　十八、阿德勒创立了个体心理学。荣格创立了分析心理学。